2021年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上发布了《糖尿病诊疗标准-2021版》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下简称指南），对糖尿病的用药进行了更新补充。同时，指南将用药分为了1 型和2型糖尿病的药物治疗两部分。我们一起来看看在药物选择方面有哪些新的建议吧？
一、1型糖尿病药物治疗
指南中对于1型糖尿病治疗主要是介绍了胰岛素的应用，因为绝大多数1型糖尿病患者需每日注射胰岛素或使用胰岛素泵治疗，但目前尚缺乏用于指导个体化选择胰岛素注射或胰岛素泵的相关共识。2021年指南强调绝大多数需使用胰岛素强化降糖治疗的1型糖尿病患者，应采用胰岛素泵和持续动态血糖监测（continuous glucose monitoring,CGM）相结合的模式，而有使用自动胰岛素输注系统能力的患者可以考虑使用闭环系统。
二、2型糖尿病药物治疗
2021年ADA指南再次强调“以患者为中心”指导药物选择，同时制订治疗方案时应考虑心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、成本以及患者的偏好多方面因素。具体药物选择有如下建议。
（一）二甲双胍仍是糖尿病治疗的一线用药
指南建议对确诊的2型糖尿病患者只要无禁忌证，即可起始二甲双胍治疗，且应一直保留在治疗方案中，但应注意其在肾功能不全患者的安全性。指南指出，估算肾小球滤过率eGFR）＜30ml/min/1.73m2 应禁用二甲双胍。
（二）SGLT2i和GLP-1 RA被推荐用于心肾情况异常患者
2021年ADA指南强调对确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论基线HbA1c水平如何，均建议使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1 RA）作为降糖治疗的一部分。对于需要联合注射治疗进一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA优于胰岛素。GLP-1受体激动剂具有降低血糖、改善β细胞功能并阻止其凋亡、延缓胃排空和保护心血管等多种功效，主要有索马鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利西拉肽等药物。
2型糖尿病不合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病者，建议根据患者低血糖风险、对体重的影响、成本等进行药物选择。对于迫切需要减少低血糖风险的2型糖尿病患者，可根据患者个体情况选择二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、噻唑烷二酮等药物进行二联或三联用药。若血糖仍不达标，可加用新一代磺脲类降糖药或者基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素等）。对于体重偏高或需要减重的2型糖尿病患者，可选择SGLT2抑制剂或者GLP-1受体激动剂。2型糖尿病患者当口服药物效果不佳时需辅助使用注射剂时，GLP-1受体激动剂优先于胰岛素。但如果有证据表明存在持续的分解代谢（体重减轻）、存在高糖毒性，或当HbA1c水平（＞10%）或血糖水平（≥16.7mmol/L）非常高时，应考虑早期应用胰岛素。如可先使用基础胰岛素治疗（起始用量10U/d或者0.1～0.2U/kg），仍不达标可以多次注射胰岛素治疗。
此外，指南还建议在胰岛素治疗过程中要注意评估基础率过量的风险。当总基础胰岛素剂量＞ 0.5 IU/kg，睡前与早晨或餐前与餐后血糖差值过高（例如睡前与早晨血糖差值≥ 2.8mmol/L），低血糖（有感知或无感知）和血糖波动大等情况时，应考虑存在基础率过量的风险，临床医师应再次对患者的用药进行评估和调整。
综上所述，对于糖尿病患者的控糖治疗，均需要结合患者的病情，并发症、低血糖风险、体重、成本、副作用以及患者意愿等因素综合评估，“以患者为中心”制定个体化的治疗方案。同时在治疗过程中，还需依据患者治疗效果和用药安全等方面随时进行调整。所以，糖友们要严格监测血糖和观察自身机体用药反应情况，规律门诊随访。
参考文献：
[1]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2021[J]. Diabetes Care, 2021, 44(Suppl1):S1-S232.
[2]蔡璟浩，周健.《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读[J].2021,13 (2):13-23.
[3]温建炫.从最新指南探讨2型糖尿病用药选择[J].医师在线，2021,1(1):21-22.
内分泌内科 陈江琼
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